מאת: דוקטור רועי דקל
תסמונת המעי הרגיש היא מחלה שהמערכת הרפואית נחשפת רק לקצה הקרחון שלה. מקורה ככל הנראה בשילוב של תורשה, גורמים אישיים-פסיכולוגיים וסביבתיים.
התבטאות ההפרעות התפקודיות היא מגוונת ומקיפה למעשה את כל מערכת העיכול, החל מהפרעות בליעה וכלה בהפרעות יציאה, ולא ניתן להפריז בחשיבותן ובמרכזיותן הנובעות הן משכיחותן הגבוהה והן מהמחיר האנושי והכלכלי הכרוך בהן.
תסמונת המעי הרגיש (תמ"ר) היא ההפרעה התפקודית השכיחה ביותר במערכת העיכול. התסמונת נפוצה בעולם כולו ושכיחותה באוכלוסיה הכללית מוערכת בכעשרה אחוזים עד 15 אחוז. בעבודות שפורסמו לאחרונה בישראל נמצא שהשכיחות בישראל דומה לזו שתוארה בעולם המערבי ועומדת על כ-11 אחוז.
הפרעות אלו מהוות בין כרבע לשליש מהפניות למרפאה גסטרואנטרולוגית וכעשירית מהפניות למרפאה ראשונית.
המחלה יכולה לפגוע בגברים ובנשים בכל גיל אך שכיחה יותר בנשים ובצעירים. ככלל, רוב הסובלים מתמ"ר לא יפנו כלל לקבלת עזרה רפואית, כשליש בלבד יפנו לרופא המשפחה ומהם כחמישית (כשישה אחוזים מסך החולים) יופנו לגסטרואנטרולוג, כך שהמערכת הרפואית נחשפת רק לקצה הקרחון של הבעיה.
כיוון שתמ"ר היא מחלה כרונית אך אינה מסכנת חיים, נכון ומקובל להעריך את השפעתה על הסובלים ממנה כרמת הפגיעה באיכות חייהם ולא במדדי תחלואה או תמותה כמקובל במחלות אחרות. הסובלים מתמ"ר מדווחים על פגיעה ניכרת באיכות חייהם כמעט בכל מדד שבו משתמשים ובכל תחום שנבדק: דימוי עצמי ודימוי הגוף, הפרעות שינה, תפקוד מיני, ריכוז, הרגלי אכילה, הרגלי בילוי, תפקוד חברתי ותפקוד בעבודה. לא נדיר לפגוש חולי תמ"ר אשר חייהם למעשה משועבדים למחלתם.
כיוון שתמ"ר היא מחלה כרונית אך אינה מסכנת חיים, נכון ומקובל להעריך את השפעתה על הסובלים ממנה כרמת הפגיעה באיכות חייהם ולא במדדי תחלואה או תמותה כמקובל במחלות אחרות. הסובלים מתמ"ר מדווחים על פגיעה ניכרת באיכות חייהם כמעט בכל מדד שבו משתמשים ובכל תחום שנבדק: דימוי עצמי ודימוי הגוף, הפרעות שינה, תפקוד מיני, ריכוז, הרגלי אכילה, הרגלי בילוי, תפקוד חברתי ותפקוד בעבודה. לא נדיר לפגוש חולי תמ"ר אשר חייהם למעשה משועבדים למחלתם.
חולים אלה נמנעים מקשר בין-אישי מפחד של השפעות פעילות המעיים הבלתי צפויה שלהם, ממעטים לצאת לבלות או למסעדות פן יתקוף אותם כאב או יזדקקו לשירותים שלא יהיו זמינים, הם נמנעים מטיולים ומיציאה למקומות חדשים וכמובן מגבילים את עצמם קשות בסוגי המזון. אופייה הבלתי צפוי של ההפרעה, בשילוב עם העובדה שפעמים רבות לא מוצע לסובלים ממנה כל טיפול אפקטיבי, גוררים אחריה תסכול רב. לאורך השנים חולים אלה פונים שוב ושוב לעזרה רפואית, דבר הגורר אחריו, מן הסתם, ריבוי בירורים ובדיקות שאינן מביאות לכל תוצאה. כפועל יוצא מכך המערכת הרפואית נתפשת כבלתי אפקטיבית ומצבם של החולים כמייאש ונטול תקווה.
חשיבותה העצומה של תמ"ר נובעת לא רק מהסבל האנושי הכרוך בה אלא גם מהעלות הכלכלית הגבוהה לחברה בכלל ולמערכת הרפואית בפרט. בארה"ב הוערכו ההוצאות הישירות הקשורות למעי רגיש (פניות למרפאה, בדיקות מעבדה והדמיה) בכ-1.6 מיליארד דולר בשנה. אם מחשיבים גם עלויות עקיפות כגון אובדן ימי עבודה (חולה תמ"ר מפסיד בממוצע 13.4 ימי עבודה בשנה ומדווח על ירידה בפרודוקטיביות בכשליש מסך שעות העבודה) מגיעים לסכומים עצומים שנעים בין שמונה מיליארד ל-20 מיליארד דולר בשנה.
רוב החולים בתמ"ר נושאים את סבלם בדממה בין כיוון שהתרגלו למצבם ורואים את התלונות כחלק בלתי נפרד משגרת חייהם ובין כיוון שהמסר שקיבלו מסביבתם ומן המערכת הרפואית הוא "שבין כה וכה אין מה לעשות". בניגוד לאינטואיציה, אין עדות לכך שההסתמנות הקלינית באלה הפונים לקבלת עזרה רפואית היא קשה יותר.
למעשה, עבודות שבדקו שאלה זו מצאו שההבדל בחומרה (לדוגמה, מספר יציאות) בין אלה הפונים לעזרה רפואית לבין אלה שנמנעו מכך הוא קטן. אי לכך ניתן לומר שחומרת המחלה דומה בין שתי הקבוצות, אך לעומת זאת תחושת החולי או התנהגות החולי (Illness behavior) שונה. התנהגות החולי מורכבת מדברים שאותם למד וחווה המטופל בילדותו, מאישיותו הבסיסית וממצבו הנפשי בעת הפנייה לטיפול, כמו גם ממוסכמות חברתיות.
ככלל, נשים נוטות לפנות לעזרה רפואית פי שלושה יותר מגברים אך דבר זה נכון לחברה המערבית בלבד וממצא הפוך מזה קיים במזרח הרחוק. אין זה מפתיע גם ששכיחות הפרעות נפשיות, כגון חרדה ודיכאון, גבוהה הרבה יותר בין אלה הפונים לקבלת עזרה רפואית מאשר אצל אלה הבוחרים לא לעשות זאת. אצל רבים מהפונים לטיפול ניתן למצוא אירועי חיים הקשורים במתח נפשי אשר נמצאים ברקע הפנייה הנוכחית. אירועים אלה יכולים להיות חיוביים, לדוגמה קידום בעבודה הכרוך בעוד אחריות ולחץ, או שליליים כגון פיטורים או בעיות בזוגיות.
חשיבותה העצומה של תמ"ר נובעת לא רק מהסבל האנושי הכרוך בה אלא גם מהעלות הכלכלית הגבוהה לחברה בכלל ולמערכת הרפואית בפרט. בארה"ב הוערכו ההוצאות הישירות הקשורות למעי רגיש (פניות למרפאה, בדיקות מעבדה והדמיה) בכ-1.6 מיליארד דולר בשנה. אם מחשיבים גם עלויות עקיפות כגון אובדן ימי עבודה (חולה תמ"ר מפסיד בממוצע 13.4 ימי עבודה בשנה ומדווח על ירידה בפרודוקטיביות בכשליש מסך שעות העבודה) מגיעים לסכומים עצומים שנעים בין שמונה מיליארד ל-20 מיליארד דולר בשנה.
רוב החולים בתמ"ר נושאים את סבלם בדממה בין כיוון שהתרגלו למצבם ורואים את התלונות כחלק בלתי נפרד משגרת חייהם ובין כיוון שהמסר שקיבלו מסביבתם ומן המערכת הרפואית הוא "שבין כה וכה אין מה לעשות". בניגוד לאינטואיציה, אין עדות לכך שההסתמנות הקלינית באלה הפונים לקבלת עזרה רפואית היא קשה יותר.
למעשה, עבודות שבדקו שאלה זו מצאו שההבדל בחומרה (לדוגמה, מספר יציאות) בין אלה הפונים לעזרה רפואית לבין אלה שנמנעו מכך הוא קטן. אי לכך ניתן לומר שחומרת המחלה דומה בין שתי הקבוצות, אך לעומת זאת תחושת החולי או התנהגות החולי (Illness behavior) שונה. התנהגות החולי מורכבת מדברים שאותם למד וחווה המטופל בילדותו, מאישיותו הבסיסית וממצבו הנפשי בעת הפנייה לטיפול, כמו גם ממוסכמות חברתיות.
ככלל, נשים נוטות לפנות לעזרה רפואית פי שלושה יותר מגברים אך דבר זה נכון לחברה המערבית בלבד וממצא הפוך מזה קיים במזרח הרחוק. אין זה מפתיע גם ששכיחות הפרעות נפשיות, כגון חרדה ודיכאון, גבוהה הרבה יותר בין אלה הפונים לקבלת עזרה רפואית מאשר אצל אלה הבוחרים לא לעשות זאת. אצל רבים מהפונים לטיפול ניתן למצוא אירועי חיים הקשורים במתח נפשי אשר נמצאים ברקע הפנייה הנוכחית. אירועים אלה יכולים להיות חיוביים, לדוגמה קידום בעבודה הכרוך בעוד אחריות ולחץ, או שליליים כגון פיטורים או בעיות בזוגיות.
פתופיזיולוגיה
הפתופיזיולוגיה של תמ"ר אינה ידועה ואין כיום תיאוריה בודדת שיכולה להסביר את מגוון ההתבטאויות הקליניות בתסמונת. הגישה המקובלת כיום היא להביט על תמ"ר כתסמונת מורכבת ומרובת גורמים שבה קיימים יחסי גומלין הדוקים בין הפרעות ברגישות ותנועתיות המעי לבין גורמים פסיכולוגיים. אותה אינטראקציה בין הגורמים הפיזיולוגיים לגורמים הפסיכולוגיים מכונה ציר מוח-מעי (Brain-gut axis) והחולים בתמ"ר ככל הנראה סובלים מהפרעה בציר זה.
אותו ציר (המסלולים העצביים הדו סטריים בין המוח והמעי) אחראי לכך שתפקוד המעי בחולי תמ"ר הוא חריג ובלתי צפוי ושמספר רב בהרבה של אירועים פיזיולוגיים תקינים במעי (לדוגמה, פריסטלטיקה, תגובה המעי למזון, נוכחות גזים ומתיחת דפנות המעי וכדומה) מגיע למוח, ולאחר העיבוד הקורטיקלי מפורש בתודעתנו ככאב. במילים אחרות ניתן גם לומר שסף הרגישות לכאב ולהופעת תסמינים ממערכת העיכול הוא נמוך בהרבה בחולי תמ"ר מאשר באנשים בריאים ושרמתו של סף זה מתווכת ומושפעת מהעיבוד המרכזי של גירויים המגיעים ממערכת העיכול.
בשורת הבאות נסקור מספר מההשערות המובילות לגבי הפתופיזיולוגיה של תסמונת המעי הרגיש:
גנטיקה - ככל הנראה קיים מרכיב גנטי בתסמונת המעי הרגיש. במחקרי תאומים נמצא שבתאומים מונוזיגוטים, המתאם בין שני תאומים חולים הוא 17.2 אחוז לעומת 8.4 אחוזים בתאומים דיזוגוטים. לעומת זאת, נמצא באותה עבודה כי נוכחות אב או אם החולים בתסמונת המעי הרגיש מהווה גורם סיכון בלתי תלוי לפיתוח התסמונת אשר משמעותו גדולה יותר מנוכחות תאום חולה. אם כך, לאגרגציה המשפחתית שאנו רואים בתסמונת המעי הרגיש יש לא רק מרכיב גנטי אלא גם מרכיב סביבתי משמעותי מאוד, שבו לדוגמה ילד הרואה את אמו מתלוננת על כאב בטן, ועקב כך זוכה לתשומת לב וטיפול, יטה גם הוא לפתח כאב בטן על מנת להשיג אותן "ההטבות".
עבודה נוספת שפורסמה לאחרונה מצאה גם היא שתסמונת המעי הרגיש שכיחה יותר בתאומים מונוזיגוטים מאשר בתאומים דיזיגוטים. לעומת זאת, כאשר בעיבוד הנתונים הוכנסו גם אלמנטים פסיכולוגיים כגון דיכאון, חרדה, סומטיסציה ונוירוטיות, נעלמה המשמעות הסטטיסטית בין שתי קבוצות התאומים. החוקרים משערים שייתכן שהמרכיב הגנטי במעי רגיש קשור דווקא לנטייה הגנטית להפרעות חרדה ודיכאון והיא העומדת בבסיס הקשר הגנטי בתסמונת.
היסטוריה של ניצול מיני או גופני - עד 40 אחוז מהפונים למרפאות גסטרואנטרולוגיות עקב הפרעות תפקודיות במערכת העיכול ידווחו על ניצול מיני או גופני כילדים או בוגרים. ככל הנראה אנשים אשר סבלו מניצול כזה נוטים יותר לחוות דחק פסיכולוגי כסימפטומים גופניים. עובדה זו אינה זוכה להתייחסות מספקת שלנו כקלינאים, בין עקב חוסר מודעות לבעיה ובין עקב חוסר נוחות שלנו כמטפלים לתחקר את המטופל בנושאים אלה, ובכך רבים מאיתנו חוטאים למטופל ולעצמנו כמטפלים.
זיהום במערכת העיכול - הניסיון הקליני מלמד שחולים רבים מדווחים על הופעת התסמונת לאחר זיהום גסטרואינטסטינלי. מספר עבודות עקבו אחרי חולים בהתפרצויות גדולות של שלשולים זיהומיים על מנת לראות כמה מהם יפתחו תמ"ר בהמשך והאם ניתן לאפיינם. נמצא שאחוז החולים שפיתחו תמ"ר לאחר זיהום במערכת העיכול נע בין שבעה אחוזים ל-30 אחוז ונמצא בקורלציה למין (נשים יותר מגברים), חומרת המחלה, נוכחות הפרעה פסיכיאטרית ברקע וטוקסינים בקטריאליים מסוימים.
אי לכך, ייתכן שגורמים פסיכולוגיים כגון התפתחות של "קשב יתר" ומיקוד עניין ותשומת לב מופרזים למערכת העיכול הם שאחראים להתפתחות התסמונת. לעומת זאת, יש עדויות מסוימות שבחולים אלה ניתן למצוא ברירית המעי עדויות לתהליך דלקתי סמוי כגון ריבוי לימפוציטים ותאים אנטרואנדוקרינים ברירית או רמות מוגברות של מדיאטורים דלקתיים, כך שיש המאמינים שקבוצת חולים זו היא למעשה צורה קלה מאוד של מחלת מעי דלקתית. הפרוגנוזה בחולים אלה טובה וכמחציתם יהיו חופשיים מתלונות לאחר כחמש שנים.
רגישות יתר ויסצרלית - אצל חלק ניכר מהסובלים מתסמונת המעי הרגיש ניתן לזהות רגישות יתר ויסצרלית. הטסט הקלאסי מתבסס על ניפוח בלון ברקטוסיגמא ובו נמצא שחולים בתמ"ר מדווחים על תחושת כאב בנפחים נמוכים יותר של ניפוח בלון מאשר אלה אשר אינם סובלים מהתסמונת. הסיבה ל"סף הרגישות" הנמוך אינה ידועה ויכולה לנבוע מהעצבוב הן ברמה הספינלית והן מהפרעה בעיבוד גירויי הכאב ברמה הקורטיקלית. לפחות עבודה אחת הראתה שרגישות היתר מקורה בנטייה מוגברת לדווח על כאב יותר מאשר רגישות יתר אמיתית של דופן המעי. נטייה זו לדווח על כאב מושפעת בעיקר מהפרופיל הפסיכולוגי של הנבדק.
חוויות ילדות - במספר עבודות מרתקות שהתפרסמו לאחרונה ניסו להעריך את השפעתם של מצבי דחק בילדות על הנטייה לפתח מעי רגיש בבגרות. בניסויים אלה הופרדו גורי חולדות מאמהותיהן לאחר הלידה למשך כשעה וחצי מדי יום, דבר המהווה מצב דחק קשה לגור החולדה. חולדות אלו פיתחו בבגרותן מאפיינים היכולים להתאים לרגישות יתר ויסצרלית. בעבודה זו ובעבודה נוספת ניתן היה למצוא שינויים ביוכימיים כדוגמת רמות מוגברות של C FOS ורצפטורים לסרוטונין במסלולי כאב ויסצרלי הן ברמה הספינלית והן ברמה הקורטיקלית.
עבודות אלו מרמזות שייתכן שחוויות ילדות הן העומדות ביסודה של התסמונת. עבודות דומות באדם אינן קיימות עדיין (וספק אם יופיעו) אך לפחות עבודה אחת הוכיחה שפגות במשקל של פחות מ-1,500 גרם היא גורם סיכון להתפתחות תמ"ר. דבר זה יכול לרמז על תמונה זהה באדם למרות שלפגות גם השפעות פיזיולוגיות רבות מעבר להיותה מצב דחק.
לסיכום: תמ"ר היא הפרעה שכיחה ביותר אשר כרוכה במחיר גבוה הן במובן של סבל האנושי והן במובן כלכלי-חברתי. בניגוד לתפישה הרווחת אצל חלקים לא מבוטלים מהסובלים ממנה ואפילו במערכת הרפואית עצמה, שמדובר ב"בעיה שצריך לחיות איתה", אלה אינם פני הדברים. הפגיעה באיכות החיים היא קשה ויש צורך להתייחס ולטפל בחולים אלה גם אם הדבר כרוך לא פעם בזמן רב, מאמץ ותסכול. למרות ההתקדמות הגדולה והמחקר האינטנסיבי, הפתופיזיולוגיה של ההפרעה עדיין בלתי ידועה ברובה, אם כי ככל הנראה מדובר בשילוב של תורשה, גורמים אישיים-פסיכולוגיים בעבר ובהווה וגורמים סביבתיים.
אין תגובות:
הוסף רשומת תגובה